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Dr Rodrigo Enokibara Beltrame
Dr Marcos Rodrigues Alves
Dr Leandro Júnior Lucca


Introdução

         A técnica de biópsia renal em conjunto com o transplante renal e da terapêutica dialítica foram o divisor de águas entre a nefrologia e a medicina interna geral no início da década de sessenta. Tornando-­se a partir de então uma importante ferramenta diagnóstica na investigação das doenças renais.
         A idéia primordial da biópsia renal era identificar um diagnóstico específico, sua severidade, atividade desta doença e dar substrato para o tratamento  terapêutico específico. A biópsia renal promoveu uma melhor acurácia prognóstica e melhor entendimento da história natural de várias doenças glomerulares, porém, muitos dos achados histológicos eram inespecíficos e um diagnóstico definitivo muitas vezes não era realizado.
         A definição de bom ou mau prognóstico derivas das gravidade das lesões histológicas e de sua potencial reversibilidade. Assim, a glomerulosclerose, arteriolosclerose e fibrose intersticial são consideradas fatores de mau prognóstico (irreversibilidade, progressão lenta e contínua e baixa resposta ao tratamento); por outro lado a proliferação intracapilar e a hipercelularidade exudativa glomerular não necessariamente indicam mau prognóstico.
         Portanto a biópsia renal, permanece como o “padrão ouro” para o diagnóstico e tratamento das doenças glomerulares. Devido a natureza complexa do tecido renal, o processamento histológico deve ser realizado, sempre que possível, por um patologista que tenha treinamento e experiência na histopatologia renal.


Indicações para Biópsia Renal

         Inicialmente, todos os tipos de doença renal foram investigados por biópsia, desde a pielonefrite aguda à glicosúria renal. Não é uma técnica isenta de complicações, sendo contudo a taxa atual reduzida, dado o uso de dispositivos automáticos de propulsão para biópsia e ultrassonografia em tempo real.
         O benefício obtido com a realização de biópsia renal não é uniforme, sendo discutível o seu valor em diferentes situações clínicas, devendo ser realizada quando o resultado da biópsia renal altera a conduta médica.
         Indicações e Contra­-Indicações relativas para biópsia renal:



         A realização de biópsia renal no síndrome nefrótico do adulto influencia a escolha terapêutica em 86% dos casos. Na ausência de uma doença sistêmica, os padrões histológicos mais frequentemente encontrados são o de nefropatia membranosa, glomerulosclerose focal e segmentar ou lesões mínimas.
         A biópsia, além de orientar a terapêutica, pode revelar por vezes diagnósticos inesperados, como amiloidose primária, glomerulopatia fibrilar, ou nefropatia membranosa com alterações sugestivas de lúpus subjacente, que podem ocorrer na ausência de alterações serológicas típicas.
         Pacientes que têm apenas proteinúria mínima (1 a 2g/dia), mantida e isolada, isto é, sem agravamento nítido e não acompanhada de hematúria, hipertensão, insuficiência renal ou alterações do complemento, o tipo de etiologia revelada pela biópsia não apresenta, geralmente, indicação terapêutica, ou seja, o conhecimento trazido pela biopsia não altera a atitude médica.
         A hematúria isolada é um dos maiores desafios de diagnóstico e conduta, uma vez que pode resultar de numerosas alterações no trato urinário (que não rim), em que obviamente a biópsia renal não tem qualquer papel diagnóstico. A detecção de eritrócitos dismórficos na urina por microscopia com contraste de fase e/ou a presença de cilindros eritrocitários sugerem uma origem renal para a hematúria. A biópsia renal, nos casos de hematúria microscópica apenas influencia a opção terapêutica em cerca de 1,2% dos casos. A biópsia renal fica então restrita aos casos em que há evidência de progressão de doença.
         Os doentes com hematúria e proteinúria persistentes são, frequentemente, portadores de patologia renal que provavelmente irá progredir. Mesmo na ausência de terapêutica específica, a distinção entre este grupo e situações agudas transitórias tem valor prognóstico importante.
         Na insuficiência renal crônica, se os rins têm dimensões conservadas e sobretudo na presença de proteinúria significativa, a biópsia renal poderá ser útil. Frequentemente encontrar­se­ão formas progressivas de doença renal e nos doentes idosos pode ser importante na identificação de amiloidose primária ou secundária, nefropatia das cadeias leves, ou mesmo rim de mieloma, quando não exista suspeita clínica prévia.
         A necessidade de biópsia é variável na nefrite lúpica. Em geral, o resultado da biópsia renal não acrescenta muito ao plano terapêutico já estabelecido a partir dos dados da análise à urina e estudos de função renal. No entanto, tem um papel nas apresentações clínicas intermédias, tal como síndrome nefrótico sem hematúria, em que o diagnóstico pode ser de glomerulonefrite proliferativa focal ou glomerulopatia membranosa, que requerem diferentes abordagens terapêuticas.
         Nos primórdios do transplante renal, verificou­se uma relutância natural em realizar biópsia no rim transplantado, enquanto rim único, considerada então, contra­indicação formal para biópsia. A biópsia de rim transplantado recentemente  tem sido inestimável, no diagnóstico diferencial da disfunção precoce do enxerto, após excluído obstrução ou hipoperfusão, além dos diagnósticos de rejeição aguda e disfunção crônica do enxerto. Nesta última, a implementação de protocolos de biópsia renal mais precoces adquiriram um enorme valor prognóstico e de intervenção precoce a fim de prolongar a sobrevida do enxerto.
         Na gravidez ocorre um aumento da proteinúria e níveis de até 390mg em 24h podem ser considerados fisiológicos, bem como ocorre uma redução da albumina sérica em 0,5 a 1,0 g/dL. De uma maneira geral, a síndrome nefrótica na gravidez quando não associada a perda de função renal e hipertensão traz poucas conseqüências ao binômio mãe­-feto. Portanto a indicação de realizar uma biópsia renal na gravidez fica restrita à ocorrência de proteinúria maciça de origem desconhecida e a ser realizada antes dos dois últimos meses de gestação ou quando há instalação de falência renal. Nos casos de eclâmpsia e pré­eclâmpsia, a não regressão das alterações renais após 4 semanas de pós-parto, pode indicar a realização de biópsia renal.


Indicação de Biópsia Renal em Crianças




Complicações da Biópsia Renal

        As complicações renais foram muito reduzidas após a introdução da biópsia guiada por US, as complicações variam de 5% a 14% dos casos em metade delas apenas hematúria ocorre sem necessidade de transfusão, após o advento do US e da biópsia com disparador automático o número de complicação sérias caíram para cerca de 0,7% dos casos, sendo 0,1% a 0,3% dos casos com óbito e/ou nefrectomia.
        O hematoma peri­nefrético ocorre em 6% a 15% das biópsias. A queda de 1 ponto na hemoglobina ocorre em 50% dos procedimentos – de causa multifatorial, como por exemplo, hematoma peri­nefrético subclínico, hemodiluição, hemodiluição postural (absorção do edema em posição de decúbito), etc.
        O cuidado padrão após biópsia inclui uma observação do paciente após procedimento de 24 horas. Porém, as complicações maiores são observadas nas primeiras 6 a 8 horas (77% de todas as complicações e 100% das complicações sérias ocorrem durante este período de tempo).
 
        Fatores de Risco para complicação da Biópsia renal:
        ● Insuficiência renal (creatinina > 1,2mg/dL);
        ● Hipertensão arterial mal controlada (PA diastólica > 110 mmHg);
        ● Aumento do tempo de coagulação (TAP/TTPA);
        ● Alteração da função plaquetária;
        ● Pacientes com IRC já estabelecida
             ○ TFG <40 mL/min – aumento de 6x no risco de sangramento;
             ○ TFG 61­80 mL/min – aumento de 2x no risco de sangramento;


Tamanho da Amostragem

        Em uma biópsia quanto mais glomérulos forem disponíveis mais válido é sua representação da lesão glomerular. Uma amostra é considerada aceitável quando possuem pelo menos 6 a 7 glomérulos disponíveis para leitura.


Algoritmo de Manejo para Biópsia Renal





Referências Bibliográficas

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